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A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai retomar, nesta quarta-feira (8), em sessão marcada para as 14h, o julgamento de dois embargos de divergência que discutem controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – se taxativa ou exemplificativa –, com a consequente definição sobre a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem procedimentos não incluídos na relação pela agência reguladora.
O julgamento volta à seção com voto-vista do ministro Villas Bôas Cueva. Antes dele, já votaram o relator dos embargos, ministro Luis Felipe Salomão – para quem o rol é taxativo, mas admite exceções –, e a ministra Nancy Andrighi – segundo a qual a lista da ANS é meramente exemplificativa.
Também de acordo com o relator, o respeito à lista garante que a introdução de novos fármacos seja precedida de avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde.
Apesar desse entendimento, Salomão salientou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
Esses critérios, segundo o ministro, foram atendidos em um dos casos analisados pela seção, no qual o paciente, com quadro de esquizofrenia e depressão, teve prescrito tratamento com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
Salomão também reforçou que, em nenhum outro país do mundo, há lista aberta de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados pelo sistema público. Ele lembrou, ainda, que a lista da ANS é elaborada com base em profundo estudo técnico, sendo vedado ao Judiciário, de forma discricionária, substituir a administração no exercício de sua função regulatória.
Nancy Andrighi apontou que a atuação das agências reguladoras deve respeitar os limites definidos pelo legislador, de forma que a instituição que exerce atividade regulatória não pode substitui-lo na definição de direitos e obrigações. Nesse sentido, a ministra afirmou que a ANS não tem atribuição para inovar a ordem jurídica, especialmente para impor restrições aos direitos garantidos pelo legislador, e destacou que é competência institucional da agência promover a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde.
A ministra também ressaltou que, se a Lei 9.656/1998 (que regula as atividades privadas de saúde) estabelece que todas as doenças indicadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) estão incluídas no chamado plano referência, só podem ser excluídos da cobertura dos planos aqueles procedimentos e eventos relacionados a segmentos não contratados pelo consumidor ou os elencados pelo próprio legislador.
Ao fundamentar sua posição divergente, a ministra Nancy Andrighi também enfatizou a vulnerabilidade do consumidor em relação aos planos de saúde e o caráter técnico-científico da linguagem utilizada pela ANS na elaboração do rol de procedimentos obrigatórios – a lista, destacou, é atualmente composta por mais de três mil procedimentos e o consumidor não tem condições de analisar com clareza, no momento da contratação do plano, todos os riscos a que está submetido e todas as opções de tratamento que terá à disposição, inclusive para doenças que o beneficiário nem sabe se desenvolverá no futuro.
Nancy Andrighi frisou, ainda, que a elevação da despesa assistencial na saúde suplementar não decorre apenas dos gastos com o atendimento dos beneficiários ou com a incorporação de novas tecnologias para o tratamento das doenças, citando estudos que revelam os lucros das operadoras de planos de saúde nos últimos anos, apesar da redução do número de beneficiários, e os gastos elevados com a prescrição de procedimentos indevidos ou desnecessários.
