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Operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear medicamentos à base de canabidiol destinados ao uso domiciliar, exceto em contexto de tratamento especificado por lei.
Com esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma operadora contra um acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que determinou o fornecimento, pelo plano de saúde, de uma medicação à base de canabidiol a uma beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A ação foi proposta inicialmente pela cliente, que solicitava o custeio pela operadora do medicamento Canabidiol 1PURE Full Spectrum 3000 mg/30 ml, prescrito para tratamento de diferentes condições clínicas.
O dispositivo determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, caso exista “comprovação da eficácia [do medicamento], à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou recomendações de órgãos técnicos que se enquadrem nos requisitos da lei.
A beneficiária também alegou ausência de um substituto terapêutico ao medicamento e pediu indenização por dano moral por ofensa direta à sua integridade física.
Em primeira instância, os pedidos foram julgados improcedentes, com base na Lei dos Planos de Saúde, que exclui os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória pelas operadoras.
Posteriormente, porém, o TJ-RJ reformou a sentença e condenou a operadora a fornecer o medicamento, além de pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais. O tribunal estadual considerou, entre outros aspectos, a prescrição do médico assistente, a autorização da Anvisa para importação do produto e as regras aplicáveis aos tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No recurso ao STJ, a operadora sustentou que o medicamento era autoadministrado em ambiente domiciliar e não se enquadra em nenhuma das hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Lei nº 9.656/1998.
Ao analisar o caso, a relatora, ministra Maria Isabel Gallotti, observou que a jurisprudência do STJ (REsp n. 2.224.539/SP e REsp n. 2.254.677/SP) admite a exclusão da cobertura por planos de saúde de medicamentos destinados ao tratamento domiciliar, com base na Lei 9.656/1998.
Os medicamentos de uso domiciliar são definidos pela jurisprudência brasileira como aqueles prescritos para administração em ambiente externo à unidade de saúde, salvo os fármacos antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (home care) e fármacos incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) para esse fim.
Segundo a decisão, o medicamento em questão não se enquadrava em nenhuma das exceções previstas na lei.
Diferentemente do acórdão do TJRJ, a decisão da magistrada considerou que o artigo 10 da lei, em seu § 13, deve ser “interpretado de forma sistemática, de modo que a regra de cobertura excepcional de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS não afasta as exclusões expressamente previstas” no dispositivo.
A relatora salientou ainda que “a autorização da Anvisa para a importação de medicamento à base de canabidiol, embora evidencie segurança sanitária e afaste a ilicitude da sua comercialização, não altera a natureza domiciliar do tratamento nem tem o condão de afastar a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar prevista na Lei 9.656/1998, no contrato e nas normas regulamentares”.
Por fim, a magistrada entendeu que, como a negativa de cobertura foi considerada lícita, não houve conduta abusiva ou ato ilícito por parte da operadora. Com isso, além de afastar os efeitos do acórdão do TJRJ e restabelecer a sentença de primeira instância, também afastou a condenação por danos morais.
A seguradora foi representada pelo advogado Rodolfo Bustamante, sócio do Bhering Cabral Advogados.
REsp 2.283.567 – RJ
